Contoh Laporan Kunjungan Rumah

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

NOMOR :...................

1. Identitas 
1. Klien
   Nama siswa :.............................................
   Kelas           :.............................................
   Agama        :.............................................
   Alamat        :.............................................
2. Orang tua :
   Nama Ayah :.............................................
   Pekerjaan  :.............................................
   Alamat    :.............................................
   Ibu           :.............................................
   Pekerjaan :.............................................
   Alamat     :.............................................
2. Tujuan Home Visit : Mencari dan menggali Informasi yang berhubungan dengan masalah klien.
3. Hasil Wawancara :
1. Kebiasaan Belajar klien di rumah
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2. Aktivitas Klien
   di rumah :
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   Di lingkungan :
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3. Kedekatan klien dengan anggota keluarga :
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4. Apakah klien sering terbuka mengemukakan permasalahanya
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5. Apakah orang tua pernah memeriksa buku catatan/buku tullis
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4. Kesimpulan 
1. ...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. ...............................................................................................................
5. Catatan
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                  Mengetahui                                                  Guru Pembimbing
                  Kepala Madrasah/Sekolah

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